Импланон – пролонгированная контрацепция. Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью Показания и противопоказания для Импланон

Эта группа контрацептивных средств получила свое название от латинского слова prolongus, что означает «длительный, продолжающийся». В отличие от гормональных противозачаточных таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, препараты пролонгированного действия вводятся в организм женщины единовременно и предохраняют от беременности в течение длительного срока: от трех месяцев до пяти лет.

Наиболее распространенным видом пролонгированной контрацепции является инъекция гормонального препарата «Депо-Провера». Эта процедура известна в народе под названием «трехмесячный шприц», потому что один укол предотвращает беременность в течение трех месяцев. В этом же качестве применяют гормональное средство Netoen («Нэт-эн»). Оно представляет собой маслянистый раствор, который вводится уколом внутримышечно (в ягодицу) один раз в 2 месяца. Эти препараты подавляют созревание яйцеклетки, тем самым препятствуя наступлению беременности. Эти препараты подходят женщинам старше 35 лет.

В последнее время широкое распространение получает финский контрацептив «Норплант». Он состоит из шести капсул длиной 3,4 см. которые содержат специальные гормоны. Действие препарата расчитано на 5 лет, его вводят под кожу предплечья. Противозачаточное действие заключается в том, что ежедневно из капсулок высвобождается необходимая доза гормонов, и овуляция не наступает. Рекомендуется вводить «Норплант» с первого по седьмой день менструального цикла, после медицинского аборта или через 6-8 недель после родов.

В чем заключаются преимущества пролонгированной контрацепции?

Пролонгированные методы высокоэффективны. Их надежность составляет 98-99%. В случае применения «Норпланта» беременность отмечалась лишь у четырех женщин из 10 тысяч, пользующихся этим препаратом. Данные контрацептивы предохраняют от беременности в течение длительного времени, не требуя никаких дополнительных хлопот и усилий. Уколы и имплантанты (вживление капсулы) не влияет на сексуальную жизнь. Препараты пролонгированного действия не содержат гормонов эстрогена и поэтому могут быть рекомендованы тем женщинам, которым нельзя принимать противозачаточные таблетки с эстрогенными компонентами.

В отличие от таблеток, пролонгированные контрацептивы можно применять при:

• Хронических заболеваниях различных систем.
• Заболеваниях печени.
• Гипертонии.
• Диабете
• Ожирении
• Варикозном расширении вен.
• Тромбофлебитах (воспалении сосудов).
• В возрасте старше 35 лет
• В период кормления грудью (но не раньше, чем через 6-8 недель после родов).

Применение данных препаратов уменьшает число воспалительных заболеваний мочеполовых органов, способствует затуханию хронических половых заболеваний. Препараты оказывают лечебное действие при некоторых заболеваний печени (начинающемся циррозе, хроническом гепатите). Способность к зачатию восстанавливается спустя 6 месяцев после прекращения действия препарата, менструальный цикл нормализуется через 3 месяца.

Роль женщины в современном обществе и семье. Результаты опросов. Новая схема приема гормональной контрацепции.

В.Н.Прилепская, ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва.

Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим значительные изменения образа жизни женщины требуют соответствующей трансформации системы медицинской помощи и не только в области акушерства и гинекологии, но и в здравоохранении в целом. Одной из причин этого является тот факт, что некоторые физиологические особенности организма, считающиеся ранее нормальными и естественными, нуждаются в изменении их медицинского толкования и подхода к ним (ВОЗ, 2000).

В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определенных случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья женщины. В первую очередь это обусловлено возникновением у женщин репродуктивного возраста анемии, артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома (ПМС) и других заболеваний, которые могут быть обусловлены или ассоциированы с менструальным циклом .

Общеизвестно, что расстройства, связанные с менструацией, и нарушения менструального цикла являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире .

Анализ общепопуляционных данных свидетельствует о значительных изменениях функции репро- дуктивной системы женщины на протяжении последних 30–35 лет (ВОЗ, 2001). Например, в 70–80-х годах прошлого столетия средний возраст наступления менархе составлял 15,5 лет, половую жизнь девушки начинали не раньше чем в 18 лет, и, как правило, это совпадало со вступлением в брак, и соответственно, первая беременность наступала в возрасте 19–20 лет. В современной популяции возраст менархе составляет 12–13 лет, отмечается раннее начало половой жизни – в возрасте 14–15 лет. Несмотря на это, современные молодые женщины не спешат со вступлением в брак и рождением детей, в настоящее время достаточно высока частота гражданских браков, при этом большинство пар не спешат с рождением детей, и в большинстве случаев первая беременность, как правило, планируемая наступает в возрасте 25–30 лет и даже позже. К сожалению, значительно снизился процент лактирующих женщин: если раньше до 85% женщин кормили грудью, то в насто- ящее время эта цифра составляет не более 20%. Помимо этого, увеличился средний возраст на- ступления менопаузы с 40–45 лет несколько десятков лет назад до 50–55 лет в настоящее время. Все это свидетельствует о том, что у современной популяции женщин значительно удлинился ре- продуктивный период их жизни.

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вче- ра» и ту же женщину с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «женщина вчера» это прежде всего – 160 овуляций в течение жизни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутствие абортов, высокая частота беременностей и родов и как следствие – длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вче ра» совершенно не отводилась роль ни в обществе, ни в политике, ни в бизнесе.

Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни и в первую очередь на репродуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место длительный менструа- льный и овуляторный период – до 450 овуляций в течение жизни, и даже введен новый термин «хроническая овуляция». К сожалению, в современной популяции высока частота медицинских або- ртов, женщины меньше рожают и при этом период грудного вскармливания непродолжителен.

Изменился и социальный статус женщины: увеличилась средняя продолжительность жизни женщины (например, в экономически развитых странах данный показатель составляет 86 лет), на- ша современница активна в семье, бизнесе, политике, всегда хочет хорошо выглядеть, активно занимается спортом, старается быть материально независимой.

Наряду с этим имеют место изменения эндокринного профиля: ежемесячные овуляции приводят к большим колебаниям уровней гормонов и десинхронизации гипоталамо-гипофизарной системы. Следствием этого является значительно возросшая частота различных гинекологических заболеваний, в том числе нарушений менструального цикла, развития ПМС, образования функциональных кист яичников, а также гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников и т.д.

Таким образом, «женщина вчера» и «женщина сегодня» – это разные женщины, которые отличаются друг от друга по целому ряду параметров: социальному статусу, репродуктивному анамнезу, заболеваемости и т.д.

Учитывая это, должен меняться подход к женщине и как пациентке, в частности в современной ли- тературе в настоящее время активно обсуждается вопрос: «Может ли ежемесячная менструа- ция быть необязательной?» . При этом ряд исследователей придерживаются мнения о том, что «нет знака равенства между «регулярным» и «нормальным» менструальным циклом» , а по мнению K. Blanchard и соавт., «месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» .

Несмотря на то что данный вопрос активно обсуждается в медицинской среде, в первую очередь важно знать мнение самих женщин. Именно с этой целью в 1999 г. впервые в Голландии был про- веден опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, 9% не хотели бы вообще менструировать.

В 2002 г. Ассоциацией по репродукции было проведено аналогичное исследование. Из 491 опро- шенной женщины 44% предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные пероральные контрацептивы для подавления или отсрочки очередной менструации.

В 2004 г. в Германии было проведено исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста и установлено следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26–35% же нщин, 16–27% опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3,6 или 12 мес, а 37–46% женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще. Основными причинами этого являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструации позволяет улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом .

Аналогичные опросы проведены не только среди женщин, но и среди медицинских работников, и как показывают их результаты, отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. Например, по результатам опроса, проведенного C.Linda и соавт. в 2005 г. среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11% опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22% считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44% медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в опреде- ленных случаях и 23% – воздержались от ответа .

Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7-летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. (26). Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) побочные эффекты в большей степени выраже- ны во время 7-дневного перерыва, и авторы назвали их «симптомами отмены». С целью профилак- тики побочных эффектов женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала снизило в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены».

В настоящее время доказано, что во время 7-дневного интервала при приеме КОК с 3–4-го дня цик- ла отмечается рост уровня ФСГ, что приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6-7-му дню могут обнаружиться фолликулы диаметром 8 мм и более, обладаю- щие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема КОК. Применение КОК в непрерывном режиме (пролонгированная контрацепция) определяет лучшую супрессию ФСГ и лучшее подавление фолликулярной активности яичников, на этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы и тем самым оказывается положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния .

Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.

Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний .

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может включать в себя прием 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон) или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует не- сколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней и практикуется перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования поз воляет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес, как правило, применяется по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, миоме матки, анемии, сахарном диабете и т.д.

В связи с актуальностью проблемы в конце 2003 г. FDA (Управление по контролю за качеством пи- щевых продуктов и лекарственных средств) одобрило применение нового КОК Seasonale® с проло- нгированным режимом приема, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций с 13 до 4 в год. В состав каждой таблетки препарата входит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, схема применения включает 84 дня приема + 7 дней плацебо.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только для отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, в литературе имеются данные о непрерывном применении перорального

контрацепцтива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон®), после хирургического лечения эндометриоза. По результатам исследования, применение данного препа- рата в непрерывном режиме в течение 3–6 мес, значительно снижало симптомы дисменореи, диспареунию, способствовало повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворенность .

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении лейомиомы матки, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканями лейомиомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдается эстрогенного дефици- та за счет его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

В настоящее время накапливается опыт применения пролонгированной контрацепции при синдроме поликистозных яичников. Исследования показали, что непрерывный прием КОК в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервно- психических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онко-защитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима является большая частота кровотечений «проры ва» и «мажущих» кровянистых выделений по сравнению с традиционным режимом приема КОК. По результатам клинических исследований, межменструальные кровянистые выделения, как правило, наблюдаются в течение первых 2 мес приема и являются причиной отказа от дальнейшего непрерывного приема препаратов у 10–12% женщин. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приема .

Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК. Альтернативой стандартному режиму приема перо- ральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция под- ходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщатель- ный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.

Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

Новая схема приема гормональной контрацепции, при которой гормональные препараты при- нимают непрерывно в течение нескольких циклов, делают семидневный перерыв и схему повторяют. Наиболее распространенный режим - 63 дня непрерывно принимают гормональные кон трацептивы, затем делают перерыв 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема - 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

Согласно исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами ПМС, как голоная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах отечность. Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происхо дит созревания фолликулов и в организме устанавливается моното нная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Для женщин всегда был актуальным вопрос предупреждения беременности. Подобное действие обязательно должно быть разумным и безопасным, поэтому представительницы прекрасного пола всегда придирчиво изучают все предлагаемые варианты контрацепции.

Сегодня мы рассмотрим, как происходит установка «Импланона» - уникального которое широко применяется за рубежом и становится все более популярным среди наших соотечественниц. Мы послушаем отзывы женщин, использующих его, и расскажем о побочных эффектах, которые могут встретиться у применивших данный контрацептив.

Каким образом достигается контрацептивный эффект при применении имплантата

Противозачаточный препарат «Импланон» - контрацептив, который содержит этоногесрел в количестве 68 мг и не подвергается биологическому распаду. Он выпускается в виде стержня, похожего на силиконовый, длиной около четырех сантиметров и имеющего в окружности 2 мм, который помещен в аппликатор. Данный препарат обеспечивает непрерывную контрацепцию в течение трех лет.

После введения из описываемого средства начинает высвобождаться контрацептивное вещество в очень небольших количествах, схожее по действию на вещества в Оно угнетает овуляцию, предотвращая рост яйцеклеток и их выход из яичников, а также изменяет вязкость шеечной слизи, что сильно затрудняет движение сперматозоидов.

Этого женщине достаточно для стойкого контрацептивного эффекта. Он составляет 99%. Такой результат соответствует эффекту от регулярного приема оральных таблеток, но без многих побочных действий, наблюдаемых при этом.

Как можно произвести введение «Импланона»?

Контрацептив обычно вводится с первого по пятый день цикла, а после родов - с 21 по 28 день. В случае, когда установка происходит позже, женщине рекомендуют применять в качестве дополнительной контрацепции барьерный метод в течение недели после введения препарата. Если же пациентка имела половой контакт, то ей следует дождаться первой менструации перед введением имплантата.

Продолжительность манипуляции составляет всего минуту. Контрацептив размещают под кожей, с внутренней стороны плеча, что позволяет ему быть невидимым для окружающих. После чего на раневую поверхность накладывается повязка. Ее можно удалить уже через несколько часов после размещения контрацептива «Импланон».

Отзывы пациенток утверждают, что препарат можно будет обнаружить впоследствии лишь при мягком надавливании на место вживления.

При условии соблюдения инструкции риск осложнений невелик.

Как прекратить действие подкожного имплантата?

Если вы решили по каким-либо причинам прервать контрацепцию, то у вас нет необходимости три года ждать, когда будет закончен срок действия препарата «Импланон». Инструкция уточняет, что его удаление должно проводиться только врачом, знакомым с методикой данного процесса. Это делается в удобное для вас время, амбулаторно, с применением

В процессе удаления при помощи пальпации определяют место расположения имплантата (кстати, оно обязательно должно быть указано в карточке пациента), находят его дистальный конец и делают разрез на коже длиной в 3мм, не требующий в дальнейшем ушивания. Данная процедура занимает всего пять минут. Важно убедиться, что весь имплантат удален: для этого необходимо его измерить (длина должна оставаться прежней: 40 мм).

Действие описываемого препарата является обратимым, и после его удаления восстанавливается менструальный цикл и репродуктивная функция женского организма уже в течение трех недель.

Случаи глубокого введения препарата

В редких случаях, когда контрацептив был введен слишком глубоко, не в соответствии с инструкцией, или в результате внешнего воздействия (например, при ударе по внутренней стороне руки), он может мигрировать с места размещения. Определить его положение при этом довольно затруднительно, а извлечение может требовать сильного рассечения.

Если же препарат так и не удается обнаружить, то и эффект контрацепции, и риск побочных воздействий может сохраняться сверх времени, желаемого пациенткой.

Последствия применения контрацептива

В мире нет лекарственных препаратов, не имеющих побочных эффектов. У описываемого средства таковыми могут быть мигрени, небольшие снижения или повышения массы тела. Иногда проявившиеся после введения препарата «Импланон» побочные действия, выражаются в виде менструальноподобных выделений, таких же, как и при приеме других противозачаточных средств. Может измениться характер этих выделений, но в большинстве случаев они незначительные. У одной из пяти женщин менструации вообще на некоторое время прекращаются.

Если перечисленные признаки носят системный характер, необходима врачебная консультация. А усиленное кровотечение требует немедленного обращения к врачу.

Но все это не означает, что данное средство не подходит или что контрацептивный эффект не будет достигнут.

Информация о взаимодействии препарата с другими лекарственными средствами

Важно помнить о необходимости соблюдать особую осторожность в применении лекарств при использовании контрацептива «Импланон»! Отзывы специалистов утверждают, что врачу нужна вся информация о медикаментах, которые женщина принимает в данный момент или собирается принимать в ближайшем будущем, включая и растительные средства.

И так как некоторые из них могут снижать эффективность описываемого контрацептива, то женщине придется дополнительно использовать барьерные методы предупреждения беременности. А пациенткам, длительно принимающим лекарственные средства для индуцирования микросомальных ферментов печени, необходимо применять данные методы и на протяжении 28 дней после прекращения курса лечения или же удалять контрацептив и использовать негормональные виды предупреждения беременности.

Безопасен ли препарат для здоровья?

Противозачаточное средство «Импланон», отзывы о применении которого рассматриваются здесь, не рекомендован при беременности, венозной тромбоэмболии, тяжелых заболеваниях печени, раке молочной железы, кровотечениях из влагалища, а также при повышенной чувствительности к компонентам препарата.

В случае ухудшения состояния после введения средства, необходимо обратиться к врачу, который решит вопрос о рациональности применения данного контрацептива.

Помните, что хотя данный имплантат является препаратом длительного действия, оставлять его дольше, чем на три года, не рекомендуется.

Контрацептив «Импланон»: отзывы

По отзывам врачей-гинекологов и женщин, применявших препарат «Импланон», это средство подходит многим из тех, кому противопоказаны обычные противозачаточные таблетки - кормящим грудью, пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и курящим женщинам.

К тому же, препарат, входящий в состав описываемого контрацептива, по наблюдению медиков, обладает не только противозачаточным действием. Он может использоваться для лечения ряда гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз, миома матки и др.

При применении данного имплантата наблюдалось также нормализация менструального цикла и исчезновение предменструального синдрома, а также ощущения дискомфорта и болезненности во время месячных.

Кроме того, женщины отмечали удобство применения этого средства: ведь забыть вовремя принять данный контрацептив невозможно - он всегда с вами!

Цена на препарат

При обсуждении контрацептива «Импланон» цена его играет немаловажную роль.

И тут сразу нужно отметить, что, конечно, самый дешевый метод предупреждения беременности - это полный отказ от половой жизни. а выгоду от приобретения описываемого контрацептива можно легко рассчитать.

Цена на названый препарат в аптеках России колеблется в районе 6000 руб. А противозачаточные средства, приобретаемые женщиной на протяжении трех лет (срок, на который устанавливается контрацептив «Импланон») обходятся ей примерно в 32 000 руб. Как вы думаете, этот препарат выгоден с точки зрения цены, не говоря уже об удобстве? Ответ напрашивается сам.

Так что если у вас нет прямых противопоказаний для применения контрацептива «Импланон», цена его должна вас устроить. А описанные выше удобства в применении данного препарата - подтолкнуть к верному решению.

Отличного самочувствия!

Для цитирования: Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Пролонгированные режимы приема комбинированных оральных контрацептивов в лечении генитального эндометриоза // РМЖ. Мать и дитя. 2009. №16. С. 1053

Комбинированная оральная контрацепция (КОК) су-ществует уже почти 50 лет и является наиболее по-пу-лярным методом предохранения от беременности, обладающим высокой эффективностью, безопасно-стью, а также целым рядом дополнительных преимуществ, позволяющих использовать эту группу препаратов не только с целью предохранения от беременности, но и для профилактики и лечения некоторых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Комбинированная оральная контрацепция - вид гормональной контрацепции, предусматривающий циклический оральный прием препаратов, содержащих эстрогены (этинилэстрадиол) и различные синтетические прогестагены (прогестины).
Гестагенные влияния комбинированных препаратов значительно превышают эстрогенные. Противозача-точ-ное действие КОК обусловлено гестагенным компонентом. Роль эстрогенов заключается в усилении действия прогестинов благодаря увеличению экспрессии рецепторов прогестерона, что позволяет снизить дозу прогестагена в КОК, и в контроле менструального цикла. Кро-ме того, этинилэстрадиол замещает эффекты эндогенного эстрадиола, поскольку синтез последнего во время приема КОК минимален.
Лечебные свойства КОК заложены в тех же механизмах, которые осуществляют противозачаточный эф-фект. Торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках, подавление пролиферации эндометрия и митотической активности миометрия, влияние на процессы межклеточного и внутриклеточного взаимодействия - все это в совокупности обеспечивает на время использования препаратов так называемый «покой» репродуктивной системы, крайне полезный для ее полноценного функционирования.
Аналогичное состояние достигается во время беременности и лактации, когда прекращаются циклические колебания гормонов в репродуктивной системе и обеспечиваются те же составляющие ее «покоя».
Портрет женщины за последние 100 лет претерпел значительные изменения. У женщины из прошлого было около 100 менструаций за всю жизнь, а остальные годы приходились на вынашивание беременности и грудное вскармливание. Современная женщина имеет 350-400 менструаций за жизнь. И это бесконечное циклическое функционирование репродуктивной системы определяет рост гинекологической заболеваемости в зависимых от гормональных флуктуаций областях патологии. Овуляция и колебания уровней гормонов в течение цикла повышают вероятность рака яичников (теория непрерывной овуляции), риск анемии (менструальная кровопотеря), артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки и предменструального синдрома .
Создать условия «покоя» для репродуктивной системы возможно не только с помощью беременности, но и используя гормональные контрацептивы, выключающие овуляторную функцию яичников и тормозящие циклические процессы в репродуктивной системе. Профи-лактический эффект КОК доказан рядом исследований.
Так, снижение риска рака тела матки отмечается уже при 6-месячном приеме КОК и сохраняется в течение 5-15 лет после отмены контрацепции. При-ме-нение КОК предохраняет яичник от развития доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, а также карциномы, риск которой снижается на 40%. Ис-пользование любых комбинированных оральных контрацептивов снижает риск развития железодефицитной анемии, что связано с уменьшением менструальной кровопотери на фоне приема препаратов.
Благоприятные лечебные эффекты КОК, связанные с антипролиферативным влиянием на эндометрий и миометрий, обусловлены прогестагенным компонентом, выраженная антипролиферативная активность которого компенсирует действие этинилэстрадиола. Эти эффекты наиболее выражены у монофазных контрацептивов, в состав которых входит прогестин с высокой способностью секреторной трансформации эндометрия. Моно-фазные КОК используются в лечении простой гиперплазии эндометрия, в ряде случаев возможно их применение при сложной гиперплазии. Эффек-тивность лечения монофазными препаратами, содержащими сильный прогестин, малых форм эндометриоза составляет 58% .
Женщинам с проявлениями синдрома гиперандрогении также показано назначение КОК, т.к. при этом происходит снижение продукции андрогенов яичниками. Содержание в препарате прогестина с антиандрогенными свойствами повышает потенциал КОК в отношении лечения андрогензависимых дерматопатий.
В целом польза от приема КОК намного превышает риск их использования. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 5-летнее использование КОК женщинами в возрасте до 30 лет увеличивает продолжительность их жизни.
Наиболее часто используемой схемой приема КОК является стандартный режим, предусматривающий использование 21 таблетки, содержащей активные вещества, с 7-дневными перерывами. На протяжении этих 7 дней обычно проходит менструальноподобное кровотечение. Данное кровотечение не является необходимым для обеспечения контрацепции, более того, сокращение этого «свободного» промежутка увеличивает противозачаточный эффект, так как уменьшает риск спонтанной овуляции, особенно при случайном пропуске активных таблеток . Смысл кровотечения отмены имеет в большей степени психологическую нагрузку, поскольку дает женщине уверенность в отсутствии беременности и имитирует правильное ритмическое функционирование репродуктивной системы. Но в последнее время увеличивается число женщин, желающих управлять своим менструальным циклом, а не подстраивать социальную, сексуальную жизнь и планы под кровотечения отмены. Поэтому все большую популярность приобретают так называемые продленные, или пролонгированные режимы, пользователи которых принимают КОК в течение 42-х и более дней, вплоть до 1-1,5 лет.
Основанием для рекомендации пролонгированных режимов использования КОК является патогенез заболеваний, так или иначе связанных с гормональными флуктуациями. Вне всяких сомнений, задача создания постоянного гормонального фона лучше достигается на фоне применения пролонгированного режима, по-скольку при стандартной схеме приема препарата в дни перерыва уровень эстрадиола быстро повышается до уровня ранней фолликулярной фазы , отражая немедленное во-зобновление фолликулогенеза . При наличии патологического состояния, зависимого от повышения уровня эстрогенов или от колебаний уровня половых гормонов, гормональные флуктуации, обусловленные перерывом в приеме препаратов, неблагоприятно влияют на течение заболевания. С другой стороны, на фоне пролонгированного режима усиливаются такие эффекты КОК, как уменьшение менструальной кровопотери, выраженности дисменореи, предменструальных симптомов и другие позитивные лечебные свойства .
Wiegratz I. et al. приводят обзор 26 публикаций по пролонгированному режиму приема КОК, опубликованных в международных журналах в период с 1977 по 2006 гг. Анализ публикаций позволил авторам указать следующие основания для выбора пролонгированного режима: необходимость отсрочки менструации; лечебные показания (предменструальный синдром, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки); наличие жалоб и ухудшение самочувствия во время 7-дневного безгормонального интервала при обычном режиме 21/7; меноррагия; прием препаратов, снижающих эффективность КОК.
Одним из главных лечебных показаний к использованию пролонгированных режимов считается эндометриоз - патологическое состояние, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфофункциональным свойствам сходной с тканью эндометрия. Распространенность эндометриоза в популяции женщин репродуктивного возраста достигает 10%, увеличиваясь до 25% среди женщин с бесплодием и до 80% у пациентов с хронической тазовой болью . Глав-ными клиническими проявлениями заболевания явля-ют-ся тазовая боль, различные варианты аномальных маточных кровотечений, бесплодие.
Явная зависимость симптомов эндометриоза от гормональных флуктуаций в течение менструального цикла и его регресс во время беременности и после менопаузы позволяет обосновывать дисгормональную природу заболевания . Исходя из этого основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза является подавление секреции эстрадиола. С этой целью применятся такие варианты гормональной терапии, как синтетические прогестины, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина.
Будучи высокоэффективными методами лечения эндометриоза, все перечисленные варианты терапии обладают побочными эффектами, снижающими их переносимость и приверженность к терапии. Поэтому в ряде случаев считается рациональным прибегать к методам терапии, обладающим хорошей переносимостью, таким как комбинированные оральные контрацептивы . Эти случаи включают в себя наличие в клинической симптоматике тазовой боли умеренной или легкой выраженности, а также аномальных маточных кровотечений.
Лечебная эффективность КОК при эндометриозе определяется его гестагенным компонентом. Прогес-тины в составе КОК снижают клеточную пролиферацию и индуцируют апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях . Этинилэстрадиол обеспечивает стабильность эндометрия и вместе с тем потенцирует действие прогестина благодаря увеличению концентрации внутриклеточных рецепторов прогестерона.
В результате приема низкодозированных КОК в эндометрии подавляются обычные пролиферативные изменения и формируется неактивный (лишенный пролиферативной активности) или атрофический эндометрий . Морфологическое и функциональное сходство эндометрия и эндометриоподобной ткани позволяет надеяться на аналогичные процессы в эндометриоидных гетеротопиях.
Клинические преимущества использования КОК заключаются в их хорошей переносимости и наличии дополнительных позитивных эффектов, полезных в лечении пациенток с эндометриозом. Так, низкодозированные контрацептивы способствуют уменьшению менструальной кровопотери, а также тяжести дисменореи , что повышает приверженность женщин данному методу лечения. Есть мнение, что эндометриоз ассоциирован с небольшим увеличением вероятности рака яичников и еще один положительный эффект КОК - уменьшение этой вероятности до величин, сравнимых с популяционными. Несомненным преимуществом КОК перед другими видами гормональной терапии эндометриоза является возможность длительного, многолетнего использования. Перечисленные свойства КОК позволяют рассматривать их, как альтернативу хирургического лечения эндометриоза .
Комбинированные оральные контрацептивы имеют давнюю историю применения при эндометриозе, но появление антигонадотропинов и агонистов гонадолиберина почти полностью вытеснило их из клинической практики. Интерес к КОК возобновился с синтезом нового прогестина - диеногеста, обладающего дополнительными позитивными свойствами в отношении эндометриоза и входящего в состав препарата «Жанин®».
Диеногест удачно сочетает в себе свойства представителей семейства 19-нортестостерона и дериватов прогестерона, обладает прогестагенным и антиандрогенным действием. Особенностью диеногеста является его метаболическая нейтральность, что особенно важно при планировании длительного ле-чения. Клинически значимой оказалась способность препарата оказывать выраженный периферический антипролиферативный эффект. Этот антипролиферативный эффект диеногеста несет в себе нечто большее, чем прогестероноподобное действие. Диеногест обладает дополнительной способностью нормализации внутриклеточных сигнальных систем и подавления ангиогенеза, доказанной в эксперименте. Реализуя свое воздействие через экспрессию генов, образование специфических белков, цитокинов и факторов роста, диеногест приводит к усилению процессов апоптоза одновременно со снижением пролиферативной активности клеток эндометриоидных ге-те-ротопий.
В практике лечения эн-дометриоза оральные кон-трацептивы следует рекомендовать для ежедневного приема, без пауз и кровотечений отмены. Эта рекомендация основана на следующем наблюдении.
Несмотря на ожидаемое достижение атрофических процессов в эндометрии, при стандартном приеме КОК более чем у половины женщин обнаруживаются про-лиферативные или секреторные превращения . Этот факт трудно интерпретировать, учитывая, что по-лученные данные касаются использования самых разных препаратов, в состав которых включены прогестины, различающиеся по силе антигонадотропного и антипролиферативного потенциала. Тем не менее следует принять во внимание, что неполное подавление фолликулогенеза в яичниках обязано своим существованием стандартному режиму приема низкодозированных препаратов, действующие вещества которых полностью элиминируются из организма во время 7-дневного перерыва. Исходя из этого пролонгированные режимы приема КОК признаются целесообразными с позиций достижения максимального лечебного эффекта.
В ряде проспективных исследований женщины с эндометриозом и постоянной дисменореей (сохранявшейся, несмотря на циклический прием оральных контрацептивов) было отмечено существенное уменьшение симптомов эндометриоза при ежедневном, непрерывном использовании. Поэтому при наличии дисменореи, как основной жалобы больной эндометриозом, именно пролонгированный режим приема является оптимальным . Длительный прием Жанина в течение 3-6 месяцев без перерыва значительно снижает выраженность боли и способствует повышению качества жизни пациенток.
Жанин высокоэффективен, как метод противорецидивной терапии после оперативного лечения наружного генитального эндометриоза . Отмечается достаточное купирование болевого синдрома на фоне пролонгированного приема Жанина. Метаболическая нейтральность диеногеста позволяет избежать потенциальных побочных эффектов, связанных с расстройствами углеводного и жирового обмена. Антиандрогенная активность прогестина оказывается полезной у пациенток, имеющих андрогензависимые проблемы с кожей. Таким образом, Жанин имеет широкий спектр позитивных эффектов, что, наряду с высокой активностью в отношении эндометриоза, позволяет рекомендовать его в качестве средства первого выбора среди комбинированных оральных контрацептивов для использования в пролонгированном режиме.
Неудобством пролонгированных схем приема препаратов является возникновение кровотечений прорыва, которые снижают приверженность пациенток данному виду терапии. По результатам клинических исследований различных КОК в пролонгированном режиме (42-63 дня) было отмечено незначительное увеличение прорывных кровотечений при регулярных кровотечениях отмены, которые, как правило, были слабо выражены и возникали во время интервала в приеме таблеток .
Преодоление этого недостатка возможно с помощью консультирования пациенток, во время которого следует объяснить происхождение кровотечений и убедить женщину, что кровяные выделения во время приема КОК не отражают вероятную неэффективность терапии и не представляют угрозы здоровью. Допустимо также гибкое, без фиксированного максимального количества дней циклового приема, назначение пролонгированных схем, «подстраивающееся» под реакцию организма.
Мнение о большей эффективности пролонгированных режимов КОК в снижении риска и профилактике гинекологических заболеваний утвердилось в современной литературе . Пролонгированная контрацепция - надежный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защищать от ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний . Но если с позиций выбора метода предохранения от беременности желание женщины иметь или не иметь регулярные кровотечения отмены рассматривается как основной критерий предпочтения стандартного либо пролонгированного режима, то при назначении КОК с лечебной целью необходимо учитывать более высокий терапевтический потенциал пролонгированных схем и рекомендовать их применение.

Литература
1. Адамян Л.В. Генитальный эндометриоз. Оперативная гинекология. Под ред. В.И. Кулакова. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.
2. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Григорова Л.В., Горбунова Е. Профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза. Гинекология 2008; 10(4): 49-51.
3. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщины. М.: ORGYN, 2006.
5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотармедиа, 2006.
6. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция - новый подход к решению женских проблем. Гинекология 2005; 7(4): 224-226.
7. Прилепская В.Н. и др. Руководство по контрацепции. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
8. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпрессинформ, 2004; 528 с.
9. Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55-59.
10. Clarke A.K., Miller S.J. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacoter 2001; 35: 1480-1484.
11. Gnoth C. et al. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynecol Endocrinol, 2002; 16: 307-317.
12. Halbe H.W., de Melo N.R., Bahamondes L. et al. Effucacy and acceptability of two monophasic oral contraceptives containing ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 113-120.
13. Ludicke F., Johannison E. et al. Effect of oral combined contraceptive containing 3 mg of drospirenone and 30 microg of ethinyl estradiol on the human endometrium. Fertil Steril 2001; 76: 102-107.
14. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain assotiated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library; Oxford, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003.
15. Pierson R.A., Archer D.E., Moreau M. et al. Ortho Evra/Evra versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertil Steril 2003; 80: 34-42.
16. Sillem M., Schneidereit R., Heithecer R., Mueck A.O. Continuous use of contraceptive containig drospirenone. Europ J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162-169.
17. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142-1149.
18. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist (2000). The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000.
19. Thomas S.L. Ellertsone C. Nuisanceor natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women. Lancet 2000; 355: 922-924.desensitize mu-opioid receptors on dorsal root ganglia heurons. J Immunol 2004; 173: 594-599.
20. Wiegratz I. et al. Extended and continuous use of Yasmin to reduce menstruation. Women’s Health 2006; 2(5): 705-716.

Интерес к длительно действующим контрацептивам растет, так как они удобны, решают проблемы соблюдения режима приема, и таким образом увеличивается их эффективность. Большинство длительно действующих контрацептивов являются комбинированными препаратами, но существуют также средства на основе только прогестинов. Влияние активных компонентов пролонгировано, в основном, за счет специальных систем, которые обеспечивают постепенное высвобождение действующих веществ. Возможны такие варианты введения, как инъекции, трансдермальные пластыри, подкожные стержни, вагинальные кольца и внутриматочные средства. Различные варианты длительно действующих контрацептивов описаны ниже.

Инъекционные контрацептивы

Чистые прогестины
Инъекционные прогестины, содержащие медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера), показаны в тех случаях, когда женщина имеет противопоказания к применению эстрогенов, получает антиконвульсивные средства, страдает слабоумием или не может соблюдать условия приема пероральных контрацептивов. Более того, известно, что их применение безопасно при атеросклеротическом поражении коронарных артерий, застойной сердечной недостаточности, диабете, курении или тромбоэмболии в анамнезе. Медроксипрогестерона ацетат применяется также при лечении метастазов карциномы эндометрия или почек.
Хотя большинство длительно действующих контрацептивов основано на поддерживающем концентрацию высвобождении вещества, препарат Депо-Провера (150 мг медроксипрогестерона ацетата) был создан как водорастворимая микрокристаллическая суспензия с постепенно снижающейся в течение цикла концентрацией активного компонента. Фармакологическая доза (> 0,5 нг/мл) достигается через 24 часа, а пик (2 нг/дл) наблюдается в течение первой недели после инъекции. Сывороточные концентрации поддерживаются на уровне 1 нг/мл примерно в течение 3 месяцев. Интересно, что в течение 4 месяцев после инъекции концентрации эстрогенов сохраняются на уровне ранней или средней фолликулярной фазе (ниже 100 пг/мл). В течение последующих 5-6 месяцев сывороточные концентрации медроксипрогестерона ацетата снижаются до 0,2 нг/мл (овуляция наступает при его содержании < 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Механизм действия обусловлен в основном подавлением пульсации ЛГ (и, значит, овуляции) пиковой концентрацией гормона. Как и другие прогестины, медроксипрогестерона ацетат повышает вязкость цервикальной слизи, повреждает клетки эндометрия и снижает сократимость маточных труб и матки. Содержание ФСГ при применении Депо-Провера снижается минимально.
Согласно основным рекомендациям, введение препарата осуществляется каждые 3 месяца, в течение 1 недели от 5 дня после начала менструации. Препарат вводят глубоко в верхненаружный квадрант ягодицы или в дельтовидную мышцу и не массируют область введения для обеспечения медленного высвобождения. Если перерыв продолжается больше 1 недели, необходимо перед инъекцией проводить тест для исключения беременности. У некормящих матерей инъекция Депо-Провера делается через 3 недели после родов, а при кормлении грудью - через 6 недель.
Так как соблюдать условия введения препарата достаточно легко, степень неэффективности минимальна: 0-0,7 на 100 женщин в год (0,3 на 100 женщин, получающих препарат). Масса тела, сопутствующий прием лекарственных средств не влияют на эффективность. Тем не менее из-за наличия побочных эффектов продолжают прием всего лишь 50-60% пациенток. Основной проблемой, приводящей к нежеланию продолжать прием препарата, являются кровотечения, встречающиеся у 50-70% пациенток в первый год приема. К другим побочным эффектам относятся прибавка массы тела (2,1 кг в год), головокружения, абдоминальные боли, плаксивость и, возможно, депрессия. Другим отрицательным моментом применения Депо-Провера является отсроченное восстановление фертильности после прекращения приема. Овуляция наступает, когда уровень гормона в крови снижается до 0,1 нг/мл, и проходит длительное время с момента прекращения приема до наступления овуляции. Только у 50% пациенток овуляция наступает через 6 месяцев после прекращения введения препарата, и хотя применение медроксипрогестерона ацетата не вызывает бесплодия, наступление желанной беременности может быть отсрочено более чем на 1 год. (Продолжительность периода высвобождения препарата из места введения непредсказуема.) После первого года применения у 60% женщин прекращаются менструации, а через 5 лет приема аменорея отмечается у 80% женщин, что может быть расценено как дополнительный положительный эффект. Другими преимуществами применения медроксипрогестерона ацетата является предупреждение развития железодефицитной анемии, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и рака эндометрия. К тому же, Депо-Провера рекомендован для контрацепции женщинам с серповидноклеточной анемией (снижает количество кризов) и эпилепсией (снижает порог судорожной чувствительности). Препарат применяется при лечении дисменореи и гиперплазии или рака эндометрия.
Важной проблемой применения Депо-Провера является развитие остеопении с возможным последующим прогрессированием до остеопороза. В некоторых исследованиях отмечалось возможное негативное влияние препарата на костную ткань. В проспективном исследовании было выявлено, что у пациенток, принимающих препарат, через 12 месяцев отмечалось снижение плотности костной ткани на 2,74%. Тем не менее при обследовании через 30 месяцев пациенток, прекративших прием препарата, было обнаружено, что минеральная плотность костной ткани у них не отличается от таковой у не принимавших препарат женщин, что говорит о восстановлении потерь костной ткани и минимальной клинической значимости этих потерь. Проводящееся в настоящее время многоцентровое исследование по оценке МПК у получающих и не получающих препарат женщин прояснит влияние Депо-Провера на костную ткань. МПК исследовали также у подростков, так как на этот возраст приходится основной период минерализации костной ткани. Небольшое проспективное исследование выявило снижение МПК на 1,5-3,1% на фоне 1 и 2 лет приема препарата Норплант по сравнению с повышением МПК на 9,3% и 9,5% у контрольной группы. Возможно, такой же побочным эффект наблюдается при применении других прогестинов, и это должно быть изучено в проспективном многоцентровом исследовании по применению Депо-Провера у подростков. Хотя одной из возможных причин снижения МПК является меньшее содержание эстрогенов, другой не менее вероятной гипотезой является теория о медроксипрогестерон-зависимой глюкокортикоидной активности, приводящей к нарушению дифференцировки остеобластов. Другие потенциальные побочные эффекты включают в себя изменение липидного профиля (повышение содержания ЛНП и снижение ЛВП) и небольшое повышение риска развития рака молочной железы. Связь заболеваемости раком молочной железы с применением Депо-Провера минимальна в первые 4 года приема, риск отсутствует после 5-летнего применения. Парадоксально, но медроксипрогестерона ацетат использовался для лечения метастазов рака молочной железы.

Комбинированные
Для того чтобы избежать прорывных нерегулярных кровотечений при применении Депо-Провера, были созданы ежемесячно вводимые комбинированные инъекционные препараты (Lunelle1). Влияние на менструальный цикл такое же, как при применении комбинированных оральных контрацептивов. Ежемесячные кровотечения приходят через 2 недели после инъекции. Основным контингентом для применения препаратов являются подростки и женщины, которым трудно соблюдать более точные условия прием препаратов. Lunelle является водным раствором, содержащим в 0,5 мл 25 мг медроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципионата. У женщин, регулярно получающих Lunelle, пик уровня эстрадиола приходится на 2-е сутки после третьей инъекции и составляет 247 пг/мл (аналогично овуляторному пику). Содержание эстрадиола возвращается к исходному уровню через 14 дней после последней инъекции (100 пг/мл); снижение концентраций эстрадиола приводит к менструальному кровотечению (2-3 недели после последней инъекции). Пик концентрации медроксипрогестерона ацетата (2,17 нг/мл) приходится на 3/2 сутки после третьей инъекции. Средняя концентрация медроксипрогестерона ацетата составляет 1,25 нг/мл, а к 28-му дню цикла его содержание снижается до 0,44-0,47 нг/мл (необходимый для контрацептивного эффекта уровень - 0,1-0,2 нг/мл). У женщин, длительно получавших инъекции, наиболее раннее восстановление овуляции наблюдается через 60 дней после последней инъекции. Механизм действия такой же, как у комбинированных оральных контрацептивов.
Lunelle вводится внутримышечно в ягодицу или в дельтовидную мышцу ежемесячно. Первую инъекцию следует делать на 5-й день менструального цикла. Даже несмотря на то что фармакокинетический анализ свидетельствует о задержке овуляции, рекомендуется делать 5-дневный перерыв. Степень неэффективности составляет 0,1 на 100 женщин в год. Ни масса тела, ни сопутствующий прием лекарственных средств не влияет на эффективность. Эти контрацептивы имеют те же преимущества, что и оральные, и не требуют соблюдения точных условий приема, однако лишь 55% женщин продолжают прием. Это может быть связано с побочными эффектами, аналогичными таковым комбинированных оральных контрацептивов, и ежемесячной необходимостью делать инъекции.
Было проведено небольшое количество исследований по изучению потенциального риска применения препаратов. Этот риск, возможно, аналогичен таковому комбинированных оральных контрацептивов, с потенциально более низкой частотой тромбозов глубоких вен из-за отсутствия эффекта первого прохождения через печень. При прекращении приема Lunelle наступление желанной беременности может быть отсрочено на 3-10 месяцев после последней инъекции.

Подкожные импланты

В упаковке Норплант содержится 6 капсул (34 мм в длину, 2,4 мм в диаметре), в каждой из которых - 36 мг левоноргестрела (всего 216 мг). Основным контингентом для его применения являются женщины, имеющие противопоказания или побочные эффекты от воздействия эсторогенов, женщины в послеродовом периоде или кормящие матери, матери-подростки. Этот метод обеспечивает длительную (до 5 лет), но быстро обратимую контрацепцию. Преимущества, побочные эффекты, риски и противопоказания аналогичны таковым оральных контрацептивов на основе прогестинов. Основным недостатком, отсутствующим у оральных прогестинов, является хирургическая установка и изъятие стержней. Новый препарат, Норплант II, состоит из 2 стержней (4 см в длину, 3,4 см в диаметре) и содержит 50 мкг/дл норгестерла (высвобождается в течение 3 лет). Двухстержневая система имеет аналогичный механизм действия и побочные эффекты, как и ее предшественник. Однако стержни намного легче поставить и удалить, чем капсулы.
В течение первых 24 часов сывороточные концентрации левоноргестрела составляют 0,4-0,5 нг/мл. В течение первого года из капсулы за сутки высвобождается 85 мкг левоноргестрела (эквивалент ежедневной дозы прогестиновых оральных препаратов), а затем в течение 5 лет - 50 мкг ежедневно. Среднее содержание прогестинов через 6 месяцев составляет 0,25-0,6 нг/мл и постепенно снижается до 0,17-0,35 нг/мл. Содержание левоноргестрела ниже 0,2 нг/мл ведет к увеличению случаев наступления беременности. Место имплантации (нога, предплечье или плечо) не влияет на концентрацию прогестинов в крови. Хотя достаточный для подавления овуляции уровень прогестинов достигается в первые 24 часа, рекомендуется использовать дополнительный метод контрацепции в течение 3 дней после установления препарата. При удалении импланта содержание прогестинов быстро снижается и не определяется через 96 часов. В результате, через 1 месяц после удаления имплантата у большинства женщин приходит овуляция.
Контрацептивный эффект Норплант достигается при помощи нескольких механизмов. В первые 2 года концентрация левоноргестрела достаточно высока для подавления подъема концентрации ЛГ - скорее всего ингибирование происходит на гипоталамическом уровне - и таким образом подавляется овуляция. Тем не менее получаемых низких доз прогестинов не достаточно для воздействия на ФСГ. Содержание эстрадиола соответствует таковому у женщин с нормальным овуляторным циклом. К тому же отмечаются неконтролируемые подъемы (часто продолжительные) и снижения концентраций эстрогенов в сыворотке крови, которые могут провоцировать кровотечения. Через 5 лет более 50% циклов являются овуляторными. Однако овуляторные циклы при применении Норплант часто сопровождаются недостаточностью лютеиновой фазы. Другие механизмы достижения контрацептивного эффекта аналогичны таковым оральных прогестиновых контрацептивов и включают изменение вязкости цервикальной слизи, повреждение эндометрия, изменения сократимости маточных труб и матки.

{module директ4}

Неэффективность составляет 0,2-2,1 случай на 100 женщин в год (0,9 на 100 получавших препарат). Как и в случае оральных прогестинов, масса тела влияет на содержание действующих веществ в крови и может привести к повышению неэффективности на 4-5-м году применения. Как при использовании оральных прогестиновых средств, частота внематочной беременности при неэффективности препарата возрастает до 20% (общая распространенность 0,28-1,3 случаев на 1000 женщин в год). Продолжают применять препарат 33-78% женщин, и этот показатель зависит от возраста, прекращают прием примерно 10-15% женщин в год. Наиболее распространенным побочным эффектом являются нарушения регулярности менструального цикла, которые наблюдаются у 40-80% пациенток, особенно в первые 2 года приема. Частота нерегулярных менструаций на фоне применения Норплант аналогична таковой при применении Депо-Провера. Однако Норплант существенно отличается тем, что в первые 5 лет аменорея развивается только в 10% случаев. К другим побочным эффектам относятся: головные боли (30% причин прекращения применения), прибавка массы тела, неустойчивость настроения, плаксивость и депрессия, а также образование кист яичников (увеличение частоты в 8 раз), нагрубание молочных желез, акне, галакторея (если препарат устанавливается до прекращения лактации), избыточное оволосение, боли и другие побочные реакции в месте имплантации (0,8% отказа от продолжения применения препарата).

Трансдермальные пластыри

Трансдермальный пластырь (Евра) является еще одним вариантом контрацепции. Полоска пластыря размером 20 см 2 состоит из защитного слоя, среднего (лекарственного) слоя и полоски, которая удаляется перед применением. Система ежедневно высвобождает в системный кровоток 150 мкг норэлгестромина (активного метаболита норгестимата) и 20 мкг этинилэстрадиола. Основной контингент пациенток аналогичен таковому для применения Lunelle. Одним из преимуществ этой системы по сравнению с Lunelle является отсутствие внутримышечных инъекций и, в результате, большая автономность пациентов. Пластырь прикрепляется 1 раз в неделю на 3 недели, затем следует свободная от пластыря неделя, во время которой приходят менструальноподобные кровотечения. Пластырь следует менять в один и тот же день каждой недели. Механизм действия, противопоказания и побочные эффекты аналогичны оральным контрацептивам.
При применении трансдермального пластыря пиковые концентрации этинилэстрадиола и норэлгестромина составляют 50-60 пг/мл и 0,7-0,8 нг/мл соответственно. Уникальность высвобождающей системы позволяет поддерживать постоянные концентрации гормонов на протяжении всего цикла. На седьмой день после аппликации концентрации гормонов достаточны для подавления овуляции еще в течение двух дней. При длительном приеме отмечается минимальный кумулятивный эффект норэлгестромина и этинилэстрадиола. На концентрацию высвобождаемых системой гормонов не влияет окружающая среда, физическая активность или место прикрепления пластыря (живот, ягодицы, руки, туловище). Прикрепление обычно очень надежное в любых условиях, включая физические упражнения, плаванье, сауну, ванную. Полный отрыв наблюдается в 1,8% случаев, частичный - в 2,9%.
Неэффективность отмечается у 0,7 на 100 женщин в год при идеальных условиях применения. Масса тела не влияет на эффективность. Понимание и соблюдение условий идеального использования отмечается у 88,1-91% пациенток, что значимо отличается от результатов при применении оральных контрацептивов (67-85%), особенно среди женщин моложе 20 лет. Побочные эффекты при использовании пластырей аналогичны таковым при применении оральных контрацептивов, за исключением немного более частого возникновения кровотечений в первые 1-2 месяца (12,2% vs 8,1%) и меньшего числа случаев нагрубания молочных желез (6,1% vs 18,8%). Частота встречаемости аллергических кожных проявлений составляет 17,4%, легкая реакция отмечается в 92% случаев, и влечет за собой прекращение использования у 2% пациенток.

Влагалищные кольца

Начиная с 90-х гг., было известно, что из влагалища стероиды быстро всасываются и поступают в системный кровоток. В исследовании 1960 г. было выявлено, что из силиконовых маточных колец, содержащих половые стероиды, активные вещества высвобождаются медленно и продолжительно. Эти исследования способствовали созданию контрацептивных вагинальных колец.
Как и в случае оральных контрацептивов, существуют комбинированные препараты и системы на основе только прогестинов. Прогестиновые вагинальные кольца производились с 1970-х гг. Однако их применение было связано с возникновением серьезных менструальных нарушений. Позднее были созданы комбинированные препараты. Последним (2002 г.) одобренным FDA вагинальным кольцом комбинированного типа является НоваРинг.
НоваРинг состоит из этиленвинилацетата и выделяет ежедневно 0,015 мг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела. Максимальные сывороточные концентрации гормонов достигаются через 1 неделю после установления кольца. Кольцо предусматривает 21-дневное использование, затем удаляется на 1 неделю для наступления менструальноподобного кровотечения. Это средство способно ингибировать овуляцию в течение 3 дней после вставления, овуляция наступает через 19 дней после удаления кольца. Механизм действия, противопоказания и риски аналогичны таковым оральных контрацептивов. Однако при оценке системного действия видно, что при применении вагинальных колец доза эстрогенов составляет лишь 50% от общего содержания этинилэстрадиола при пероральном приеме (15 мкг в кольце по сравнению с 30 мкг этинилэстрадиола в оральных контрацептивах).
Степень неэффективности аналогична таковой при применении оральных контрацептивов. Использование продолжают 85,6-90% пациенток. Ациклические кровотечения возникают редко (5,5%), кроме того, средство хорошо переносится, поэтому случаи прекращения использования составляют всего 2,5%. Хотя побочные эффекты аналогичны таковым для оральных контрацептивов, улучшается регуляция цикла. Частота вагинальных выделений составляет 23% по сравнению с 14,5% при применении оральных контрацептивов. Кольцо не влияет на соитие (1-2% пациенток ощущают дискомфорт), тем не менее его можно удалить на 2-3 часа сексуального контакта без изменения эффективности.

Внутриматочные спирали

Внутриматочные средства (ВМС) являются еще одним вариантом контрацепции, который использовался в клинике с 1960-х гг. Раньше эти средства изготовлялись из пластика (полиэтилена), пропитанного сульфатом бария для создания рентгеноконтрастности. Позднее были созданы другие средства, такие как например-ВМС под названием Dalkon Shield, представленная корпорацией Dalkon. После начала применения этой спирали увеличилась частота воспалительных процессов в тазовой области, связанных с особенностями нити для извлечения спирали1. Более того, после применения этого ВМС наблюдалось большое количество случаев маточного бесплодия и септических абортов, в результате было проведено множество судебных процессов. В итоге, несмотря на безопасность и эффективность современных внутриматочных средств, их применение в США минимально - менее 1% среди замужних женщин.
В настоящее время в США используется два типа внутриматочных средств: медь- и гормон-содержащие спирали. Последняя одобренная FDA разработанная внутриматочная система содержит левоноргестрел (Мирена) и рассчитана на 5 лет применения. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что это средство, в отличие от Dalkon Shield, является абсолютно безопасным и эффективным. Эти средства показаны женщинам, нуждающимся в высокоэффективной и продолжительной, но быстро обратимой контрацепции.
Медь-содержащие ВМС (ТСи-380А) имеют Т-образную форму. Механизм действия основан на спермицидном действии, возникающем из-за стерильной воспалительной реакции, которая возникает из-за наличия инородного тела в полости матки. В присутствии множества лейкоцитов и фагоцитов сперматозоиды погибают вследствие фагоцитоза. Количество поступающей в организм меди из-за ее выделения из спирали меньше, чем ее содержание в суточном пищевом рационе. Тем не менее при ее высвобождении в достаточном количестве образуются соли, повреждающие эндометрий и слизистую шейки матки. Транспорт сперматозоидов существенно снижается, ограничивая их доступ в маточные трубы.
Существуют внутриматочные средства, высвобождающие два вида гормонов: прогестерон (Прогестасерт) или левоноргестрел (Мирена). Прогестасерт содержит прогестерон, высвобождающийся в дозе 65 мг/сут (доза для 1 года). Средство вводится в полость матки, провоцирует децидуализацию и атрофию эндометрия. При использовании Прогестасерта сывороточное содержание прогестерона не меняется. Основным механизмом действия является исключение возможности имплантации. Мирена содержит 52 мг левоноргестрела, который постепенно высвобождается в дозе 20 мкг/сут (в течение 5 лет). В отличие от Прогестасерта, в данном случае системное действие левоноргестрела ингибирует овуляцию на протяжении половины срока применения. Хотя женщины могут продолжать менструировать, примерно у 40% подавляется рост фолликулов, более чем у 23% развивается лютеинизация неовулирующих фолликулов. Другие механизмы действия Мирены аналогичны таковым для Прогестасерта и оральных прогестиновых контрацептивов. Мирена обладает дополнительным преимуществом, значительно сокращая количество менструальных кровотечений, и применяется для лечения менометроррагий.
Внутриматочные средства следует вводить в полость матки на 7-й день менструального цикла или в любой день послеродового периода. Контрацептивный эффект наступает сразу после установления средства. Неэффективность в течение 1 года использования составляет 0,5-0,8% для ТСи-380А, 1,3-1,6% для Прогестасерта и 0,1-0,2% для Мирены. Самопроизвольное выпадение ВМС встречается примерно в 10% случаев.
В случае наступления беременности при наличии внутриматочного средства частота внематочной беременности составляет 4,5-25%. Частота внематочной беременности варьирует в зависимости от типа ВМС. Для Прогестасерта это число значительно выше (6,8 на 1000 женщин в год), что скорее всего обусловлено ограничением механизма действия этого ВМС только подавлением имплантации в эндометрии; для медь- или левоноргестрел-содержащих ВМС этот показатель ниже (0,2-0,4 на 1000 женщин в год), так как эти средства дополнительно подавляют овуляцию.
Желание продолжать использование внутриматочных средств отмечается у 40-66,2% пациенток (Мирена). Побочные эффекты медь-содержащих внутриматочных средств включают дисменорею и меноррагии. Самым частым побочным эффектом гормон-содержащих средств являются нерегулярные, хотя и необильное, менструации. Аменорея наблюдается у 40% женщин в первые 6 месяцев применения, и у 50% женщин - в первые 12 месяцев. Частота возникновения мажущих выделений в первые 6 месяцев составляет 25% и снижается до 11% после 2 года применения. Другие возможные побочные эффекты левоноргестрела включают в себя депрессию, головные боли и акне. Имеется тенденция к формированию кист яичников в ближайшее время после установления левоноргестрел-содержащих средств, которые обычно проходят через 4 месяца применения.
Применение внутриматочных средств связано с незначительным риском развития воспалительного процесса в тазовой области (в течение 1 месяца применения), потерей ВМС (т.е. перфорацией матки и выходом ВМС в брюшную полость; 1:3000) и выкидышем. Не было выявлено связи между применением внутриматочных средств и развитием рака тела или шейки матки.
Противопоказаниями к использованию внутриматочных средств являются текущие генитальные инфекции и необъяснимые кровотечения.